神⼤電⼦マネー機能付きICカード申込フォーム

2020年度入学予定者は、本フォームからの申し込みはできません。入学手続書類に同封のリーフレットをご覧いただき、専用フォームからお申し込みください。

お申し込みの前に、「〜@kucoop.jp」からのメールを受信できるよう、あらかじめ設定をお願いします。

「神⼤電⼦マネー機能付きICカード」については、こちらをご覧ください。
http://www.kucoop.jp/support/card/ic.html

申込の前に、「⽣協IC利⽤規則」をご確認ください。内容をご了承くださった⽅は、お申し込みください。
http://kucoop.jp/support/ic_kisoku.html

お申し込みいただきましたカードは、【03/17(火)14:00以降】に、申込時にご指定の購買・書籍店にてお渡しします。

初回チャージ⾦額は、1万円、2万円、5万円の中からお選びください。ICカード受領時に、初回チャージ⾦額をお⽀払いください。

「生協IC利用規則」の内容、及び03/17(火)14:00以降に指定店舗での受け取りであることを確認・了承の上、ICカードを申し込みますか? [必須]

お名前(姓) [必須]

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フリガナ (姓) [必須]

フリガナ (名) [必須]

生年月日(西暦) [必須]

年  月 

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携帯番号または学内線 [必須]

属性 [必須]

「その他」

属性で「その他」を選択した場合は、詳細を入力してください。

学籍番号(学籍番号がない方は所属部局) [必須]

初回チャージ金額 [必須]

ICカード受け取り店舗 [必須]

【03/17(火)14:00以降】に、こちらで指定の購買・書籍店にてICカードをお受け取りください。

メールアドレス(自動返信メールの宛先) [必須]