その他加入
学生総合共済/学生賠償責任保険/学生生活100番

以下のフォームに入力して、送信してください

  • 組合員サポートデスクで受付後、3営業日以内に、受付番号・振込金額・振込先をメールにてご連絡しますので、振込手続きをお願いします。書類が必要な場合は送付します。
  • 保障は、振込日の翌日0時からのスタートします。
  • 学生総合共済・学生賠償責任保険の証書は、振込確認後1ヶ月程度で、全国大学生協連共済センターより郵送でお届けします。
  • 学生生活110番会員証はJBR(ジャパンベストレスキュー)株式会社より郵送でお届けします。

(※の項目は必須です)。

組合員番号
学 部
学 科
区 分

(学生の場合)学籍番号
ふりがな※
氏 名※
生年月日※
年　 月　 日
扶養者※

※扶養者とは、組合員本人を経済的に助け養っている人のことです。

ありの場合

扶養者氏名ふりがな
扶養者氏名
組合員本人との続柄

扶養者住所（扶養者なしの場合は現住所）

扶養者郵便番号※
扶養者住所※
扶養者電話番号※
(半角数字00-0000-0000)
組合員本人の現住所と※
E-mail※

※携帯電話のメールアドレスへのご指定にはご注意ください。受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。

学生総合共済　加入内容

卒業予定年※3
（西暦） 年

「健康状態に関する質問表」※
(下記参照)に該当※1
火災共済を※2
火災共済をつける場合、他の火災共済等の契約は※
学生賠償責任保険を

学生生活110番　加入内容

卒業予定年※3
（西暦） 年
学生生活110番に※
学生生活110番会員証の受け取り方法※
備考

※1「健康状態に関する質問表」
契約者(被共済者)は次のいずれかに該当しますか？
(1)申込日現在、病気により入院している。
(2)申込日現在、病気により1年以内に入院(手術も含みます)するように医師より診断されている。
※上記に該当する場合は大学の生協窓口または全国大学生協連共済センター(0120-335770)までご連絡のうえ、告知書を提出ください。
※告知していただいた病気を原因として、お申込日から1年以内は共済金はお支払いいたしません。また、告知の必要のない場合でも、お申込日前に発病した病気を原因として、1年以内は共済金をお支払いいたしません。
※お申込日前のケガの場合は、お支払い対象外です。

※2火災共済とつけることができるのは、親元から離れて一人暮らしをしている方のみです。

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